ファインショップ ライサ 　ＦＡＸ送信用ご注文フォーム プリンタで印刷してご利用ください（Ａ４用紙） 　 ３営業日以内に当店からの確認が届かない場合は、正常にＦＡＸが届いていない可能性がございます ので、お手数ですが再度ご確認のうえ、再送信願います。 ■下記の項目にご記入の上　ＦＡＸ番号：06-6764-6851　までご送信ください■ ■お客様情報 　■ご注文の方（必ずご記入ください） お名前 ふりがな 　 ご住所 〒 お電話番号 　 ＦＡＸ番号 　 メールアドレス 　 　■お届け先（ご注文の方と同一の場合はご記入は不要です） お名前 　 ふりがな 　 ご住所 〒 お電話番号 　 　■ご注文の商品 (ご希望商品の「注文」欄に○をしていただいた上で、「数量」欄にご注文数をご記入ください) 注文 商　品　名 単価 数量 合計金額 　 仁丹のフコイダン＋３ 31,500円 　 円 　 ＦＵ−３０００フコイダン 189,000円 　 円 　 Ｊ−ビフィズス＋フコイダン 4,725円 　 円 　 ＴＨＥ ＭＩＮＥＲＡＬ ＶＩＴＡＭＩＮ２７ 13,860円 　 円 　 サラシアダイエット粒 6,825円 　 円 送料：　　　　　　　　　　　円　代引手数料：　　　　　　　　　　円 ご　注　文　合　計 　 ※ご注文の金額によって送料・代引手数料等が変わる場合がございます。 後ほど、ご希望のご連絡方法にて当店より総お支払金額をお知らせいたします。 ■お支払方法（いずれかに○）　［　銀行振込（三井住友・ジャパンネット）　　　郵便振替　　　代金引換（現金）　］ ■ご注文の確認方法（お支払金額などを連絡させていただきます・いずれかに○） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［　ＦＡＸ　　　　お電話　　　　Ｅ−ｍａｉｌ　］　　　　　　　 ■その他、お届けご希望時間等、ご連絡事項があればお書き下さい